Нарушение психических функций при поражении вторичных полей кожно-кинестетического анализатора

В основе формирования симптомов поражения вторичных отделов кожно-кинестетического анализатора лежит нарушение синтеза сигналов от экстра— и проприорецепторов.

При сохранности или незначительном нарушении элементарных соматосенсорных ощущений у пациентов могут возникать различные виды тактильных агнозий.

К ним относится астереогноз — неспособность узнать наощупь такие привычные, хорошо знакомые предметы как ключ, монету, скрепку или шариковую ручку.

Распознавание объекта обычно основывается на каком-то одном свойстве, в результате чего пациент принимает металлическую монету за ключ.

В исследованиях показано, что больной способен различать вес, размер и текстуру объекта. Однако трудности распознавания предметов нарастают при предъявлении сложных трёхмерных объектов, — например, пирамиды, куба или игрушечной модели стула, стола.

В литературе имеются сведения о том, что за возникновение астереогноза отвечают нижнетеменные отделы — прежде всего область надкраевой извилины. Часто астереогноз является билатеральным, однако во многих случаях данное расстройство наблюдается при одностороннем поражении левого или правого полушария.

При поражении левой теменной области у пациента может возникнуть тактильная алексия — невозможность восприятия букв, цифр или других упроченных в опыте символов, которые «пишут» на его правой руке.

Исследования последних лет показывают, что дисфункции тактильной сферы могут иметь врождённый характер. Так, при расстройствах шизофренического спектра пациенты с детского возраста демонстрируют данный дефицит.

Пациенты с шизотипическим расстройством личности также демонстрируют феномены, близкие к тактильной агнозии (больше в правой руке) наряду с другой когнитивной симптоматикой, связанной с дефицитом функций задних отделов левого полушария мозга и включающей парафазии, аграмматизмы, номинативные ошибки, трудности понимания сложных логико-грамматических конструкций.

Со времён Вернике в нейропсихологии долгое время выделялась «тактильная агнозия текстуры объекта». Однако в ряде современных зарубежных работ показано, что нарушение различения таких свойств объекта, как его текстура и вес, связаны с поражениями той части постцентральной извилины, которая относится к первичным полям кожно-кинестетического анализатора.

Исследования методом позитронно-эмиссионной томографии показали, что при восприятии формы и размера активируется кора контралатеральной постцентральной борозды, передней части межтеменной борозды и верхней теменной дольки (поле 5 и 7).

В целом, постцентральная извилина и задняя часть островка участвуют в различении таких простых свойств объектов как вес и текстура, а межтеменная борозда и прилегающие к ней области — в анализе более сложных свойств: размера и формы.

Более сложным и комплексным нарушением, по сравнению с астереогнозом, являются различные варианты соматоагнозии, которую, в целом, можно описать как нарушение «схемы тела».

В отечественной литературе это нарушение описывается как проявление поражения верхней теменной области коры головного мозга, поскольку именно туда проецируется информация от разных частей тела.

В зарубежной литературе указанному расстройству соответствует термин «аутотопагнозия», под которым также подразумевается неспособность оценивать расположение частей тела и определять их нахождение по отношению к образу всего тела.

Однако в исследованиях подчёркивается, что аутотопагнозия распространяется на такие части тела как верхние конечности, лицо и левая сторона туловища.

В качестве основного места локализации называются нижнетеменные отделы коры — преимущественно левосторонние или билатеральные. Больному может казаться, что его голова, конечности удваиваются или утраиваются, изменяются в весе или размере, занимают нетипичное местоположение.

При правополушарных поражениях может встречаться анозогнозия — игнорирование имеющихся расстройств. Этот термин предложил в 1914 году известный невролог Ж. Бабинский, описав пациентов с левосторонней гемиплегией при инсульте в правой теменной доле.

В том случае, если аутотопагнозия ограничивается пальцами и руками, она называется пальцевой агнозией или синдромом Герстмана. Центральным симптомом пальцевой агнозии является нарушение узнавания собственных пальцев и пальцев на руках других людей.

Ошибки восприятия пальцев чаще всего встречаются по отношению к трём средним пальцам. Довольно часто пальцевая агнозия сочетается с аграфией, нарушением понимания отношений «право-лево» и акалькулией.

Р. Страб и Н. Гешвинд провели обзор анатомических данных по 96 случаям с синдромом Герстмана с 1924 по 1983 год и в 68 случаях обнаружили поражения левого полушария, а в 20 случаях — билатеральные поражения. Об односторонних правополушарных поражениях сообщалось лишь в 4 случаях.

Иногда можно наблюдать сочетания описанных нарушений, на которые накладывают отпечаток индивидуальные особенности. Так, J. Ogden описывает случай своего пациента Джулиана, у которого была обнаружена карцинома больших размеров в задних отделах левой теменной области.

У больного наблюдалась выраженная слабость в правых конечностях, невозможность называть предметы, помещённые в правую руку, при сохранности беглой грамотной речи, правостороннюю гемианопсию, акалькулию, кинестетическую апраксию, пальцевую агнозию, трудности дифференциации правой и левой стороны.

Джулиан мог быстро и точно называть части тела, которые показывал нейропсихолог на его теле, на кукле или фотографии человека. Однако когда требовалось, наоборот, показать локализацию называемых исследователем частей тела, пациент испытывал значительные затруднения.

При поражении нижнетеменных отделов часто возникает кинестетическая апраксия. Она обусловлена потерей тонкой дифференцированности движений вследствие недостаточности афферентного синтеза.

Больной не может правильно манипулировать предметами. Например, если требуется завязать шнурки или изобразить, как он их завязывает, пациент не может найти соответствующее положение руки.

Также ему трудно воспроизводить по заданному образцу позы пальцев руки, особенно при отсутствии зрительного контроля.

А.Р. Лурия описывал кинестетическую апраксию как нарушение способности выбирать нужный набор кинестетических импульсов, участвующих в движении. Кинестетическая апраксия часто развивается в руке, противоположной поражённому полушарию.

В то же время, в большинстве случаев левополушарные повреждения проявляются в обеих руках, а правополушарные — только в левой руке. Данные особенности свидетельствуют о ведущей роли левого полушария в организации праксиса.

Трудности дифференцировки кинестетических импульсов при произнесении речевых звуков проявляется в виде афферентной моторной афазии. Больному трудно различать звуки, похожие по произношению, например, «л» «н», «м» и «б» и т. д.

Слова со стечением согласных — такие как «слон», «магнолия» или «кораблестроение», — представляют для пациентов особую сложность, поэтому в процессе их произнесения возникают литеральные парафазии (замены одних звуков другими).

Например, «стул» произносится как «стун», а «город» — как «хорон». Аналогичные нарушения возникают при письме.

Ошибки при самостоятельном письме могут быть связаны с неправильным проговариванием слов, а при письме под диктовку — ещё с восприятием чужой речи, поскольку артикуляторные теменные зоны коры тесно взаимодействуют с воспринимающими височными зонами.

В то же время, написание, как чтение, хорошо упроченных в опыте слов, остаётся сохранным. В подобных случаях больному помогает опора на зрительный и моторный образы слов.

В ходе нейропсихологического обследования больные демонстрируют не только ошибки при повторении серий звуков и слогов, но и трудности произвольного выполнения движений по инструкции и по показу.

Нарушения затрагивают сферу неречевого орального праксиса, включающего облизывание губ, улыбку, имитацию жевания и т.д. Тем не менее, Е.Д. Хомская подчёркивала, что иногда афферентная моторная афазия протекает на фоне полностью сохранного орального праксиса.

При поражении нижнетеменных отделов правого полушария наблюдаются лишь нарушения орального праксиса при сохранной речевой моторике.

В целом, все описанные нарушения объединяет поражение кинестетического фактора, которое может проявляться в дефиците работы соответствующего звена в речи, праксисе или гнозисе в той его части, которая связана с представлениями о собственном теле.